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Terapia de Reposição Hormonal com Testosterona: Risco Cardiovascular em Homens

Pois bem, vivemos em uma época em que somos bombardeados de informação. Especialmente, falar de hormônios, como a testosterona, é um assunto corriqueiro. Por isso, aqui no site da Science Play você receberá as informações com todos os pontos de vista e tirará a própria conclusão sobre esse assunto. Afinal, a prescrição da Terapia de Reposição Hormonal com Testosterona aumenta o risco cardiovascular de homens?  



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Terapia de Reposição Hormonal com Testosterona na Literatura Científica

Recentemente, o mais novo estudo Cardiovascular Safety of Testosterone Replacement Therapy, publicado dia 16 de Junho de 2023, no The New England Journal of Medicine e discutido simultaneamente na Endocrine Society 2023, levantou o problema de que ainda não foi determinada a segurança do uso da TRH com testosterona em homens da meia idade com hipogonadismo. 

Em seguida, desenharam um estudo multicêntrico, randomizado, com duplo-cego, controlado por placebo, com ensaio de não inferioridade. Ou seja, para interpretar se um novo tratamento em teste não é pior quando comparado ao atual tratamento vigente. Dessa forma, foi escolhida uma amostra de 5246 homens entre 45 e 80 anos de idade que sabidamente tinham doença cardiovascular pré estabelecida ou possuíam alto risco cardiovascular, além de sintomas de hipogonadismo. Além disso, tiveram pelo menos duas aferições de testosterona matinal em jejum abaixo de 300 ng/dL. 

Dessa forma, os pacientes da amostra foram aleatoriamente designados em dois grupos para receber diariamente gel de testosterona transdérmica a com dose ajustada para manter os níveis de testosterona entre 350 e 750 ng/dL ou gel placebo. Consequentemente, o primeiro ponto do desfecho seria qualquer ocorrência de algum evento cardiovascular como Síndrome Coronariana Aguda ou Acidente Vascular Cerebral, terminados ou não em morte desde o início da aplicação do medicamento.

Os critérios de inclusão dos pacientes nesse estudo foram queixas de um ou mais sintomas de hipogonadismo como diminuição do desejo sexual, diminuição espontânea do número de ereções, fadiga ou diminuição da energia no dia dia, humor deprimido, perda de cabelo como na barba e no púbis, além de fogachos. Você, leitor da Science Play, já sabe que indiretamente podemos suspeitar de baixos níveis séricos de testosterona quando o paciente reclama desses sintomas.

Dessa forma, a medida da testosterona sérica menor que 300 ng/dL em jejum precisou ser confirmada duas vezes antes do diagnóstico. E ainda, foram solicitados que os exames fossem colhidos pela manhã entre 5:00h e 11:00h am. Você sabia que nossos hormônios respeitam o ciclo circadiano? E por isso, é importante entender a relação deles com as horas do dia para saber qual o melhor momento de requisitá-los. No caso da testosterona, o melhor horário para solicitar ao seu paciente para colher o exame é pela manhã e em jejum.

A doença cardiovascular pré estabelecida foi confirmada pelo exame angiografia, método padrão ouro para doença arterial coronariana (DAC) e também para doenças cerebrovasculares. O risco cardiovascular aumentando foi definido para pacientes definida como a presença de três ou mais dos seguintes fatores de risco: hipertensão, dislipidemia, tabagismo atual, doença renal crônica estágio 3, diabetes, elevada proteína C-reativa de alta sensibilidade e idade de 65 anos ou mais.

O uso do gel de testosterona aconteceu durante 21.7±14.1 meses e em seguida os pacientes tiveram seguimento por mais 33.0±12.1 meses. Com isso, acompanharam o grupo exposto a TRH por quase 2 anos após o uso do medicamento. O resultado ao longo do tempo foi que qualquer evento cardiovascular destacado acima aconteceu nos dois grupos. Mas a surpresa, ou nem tão surpresa assim para quem acompanha este assunto e não esperaria resultado diferente, 182 pacientes do grupo em uso da testosterona (7.0% deles) passaram por algum evento cardiovascular. E no grupo com o Placebo, 190 pacientes (7.3% deles) também passaram. Tudo isso com um intervalo de confiança de 95% e um p<0.001 para não inferioridade. Ou seja, para esse estudo homens com hipogonadismo e com alto risco de doença cardiovascular a Terapia de Reposição Hormonal com Testosterona não causou mais dano quando comparado ao placebo. O desfecho foi semelhante nos dois grupos.  

Com certeza, esse estudo é um divisor de água na comunidade médica. Pois novamente abriu novamente a discussão para correlacionar o uso de testosterona e eventos cardiovasculares. E além disso, a incidência e prevalência de osteoporose e demência na população da amostra. Porém, é importante destacar que para avaliar osteopenia/osteoporose é importante saber qual era a massa óssea do grupo em questão antes de começar o estudo, e também precisa ficar fixado que devemos pensar no Estradiol como detentor da saúde óssea em homens. Nem tudo no homem é apenas testosterona. 

De certa forma, por um lado há quem elogiou muito o estudo e disse que abre uma luz terapêutica e de segurança, e, por outro, há quem ainda está um pouco cético pois foi pouco tempo de intervenção e acompanhamento. Então, agora vou te mostrar além.

O estudo Remission of type 2 diabetes following long-term treatment with injectable testosterone undecanoate in patients with hypogonadism and type 2 diabetes: 11-year data from a real-world registry study, publicado na revista Diabetes, Obesity & Metabolism, em 22 de Novembro de 2020, acompanhou durante 11 anos 356 homens entre  61.5 ± 5.4 anos, com diagnóstico prévio de Diabetes Tipo 2 e hipogonadismo, que foram submetidos a Terapia de Reposição Hormonal com Undecanoato de Testosterona via parenteral a cada 12 semanas após um intervalo inicial de 6 semanas. Dentre o grupo da amostra, vários possuíam histórico pessoal de hipertensão arterial em tratamento, dislipidemia e obesidade. O objetivo deste artigo era observar se a TRH em homens diabéticos e com hipogonadismo se beneficiaram em parâmetros como melhora da sensibilidade à insulina, valores de hemoglobina glicada e glicemia de jejum.

Certamente, eles também foram aconselhados a mudarem estilo de vida, como na alimentação com mais vegetais e praticarem atividade física. Com isso, os pacientes expostos a medicação, tiveram melhora desses além do período de tratamento. 

Ao final, esse ensaio clínico trouxe como conclusão que a Terapia de Reposição Hormonal de longo prazo com Testosterona em homens com DM2 e hipogonadismo melhor controle glicêmico e resistência à insulina. Porém, surpreendentemente a remissão do diabetes ocorreu em um terço dos pacientes. E ainda, o autor termina comentando que a TRH é potencialmente uma nova terapia adicional para homens com DM2 e hipogonadismo.

A TRH com testosterona é uma forma de diminuir o risco cardiovascular?

Dessa forma, sabe-se que TRH não é para todo mundo. Em ambos os estudos, os pacientes selecionados eram de meia idade, com risco cardiovascular aumentado e com diagnóstico prévio de hipogonadismo. Com isso, os dois resultados dão esperança para pacientes que fazem uso diário de remédios anti hipertensivos, hipoglicemiantes orais e estatinas. Medicamentos socialmente aceitos e que poderiam ser substituídos por uma terapia de reposição hormonal bem assistida e monitorada por um profissional capacitado para isso. Para alguns médicos, é normal chegar na meia idade com várias dessas comorbidades e ter uma polifarmácia à disposição. Mas é incomum e quase nunca aceito um hormônio bem indicado. 

Referências Bibliográficas

Assista ao vídeo na plataforma Science Play: Uso Terapêutico de Esteroides Anabolizantes

Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy [published online ahead of print, 2023 Jun 16]. N Engl J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2215025. doi:10.1056/NEJMoa2215025

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